martes, 23 de agosto de 2016

Vibrio Cholerae - Cólera



Epidemiología: En México el primer brote de cólera surgió en 1001 en el Estado de México, extendiéndose a 17 estados. Se confirmaron 2690 casos y 34 muertes debido al choque hipovolémico que causa la infección por Vibrio cholerae. Entre 1991 y 1994 el cólera se extendió por todo el país. Posterior a estos años la incidencia disminuyó notablemente llegando a sólo 5 casos reportados en el año 2000 y un solo caso en el año 2001. 
Actualmente se encuentran medidas de seguridad en el territorio nacional para la prevención, detección y tratamiento oportuno de la enfermedad. Las condiciones socioeconómicas e higiénicas deficientes son factores que facilitan la transmisión del patógeno; tales como la ingesta de agua contaminada y alimentos regados con aguas negras o contaminadas.
Etiología: El causante del cólera es una bacteria llamada Vibrio cholerae, un bacilo gramnegativo anaerobio facultativo y fermentador que cuenta con un flagelo polar. El cólera es una enfermedad diarreica aguda que produce deshidratación severa de rápido avance.
Vibrio cholerae tiene más de 200 serogrupos (obtenidos mediante sus determinantes  de carbohidratos que poseen sus antígenos O lipopolisacáridos (LPS)). Pero los de mayor importancia médica-epidemiológica son los serogrupos O1 y O139.

Vibrio cholerae
Biotipos
Tipos serológicos
Clásico
Inaba
Ogawa
Tor
Inaba
Ogawa

Fisiopatología: La patogenia de V. cholerae se centra en una serie de toxinas; primero la tóxina del cólera, una potente enterotoxina proteínica sintetizada por la bacteria en el intestino delgado. Un mecanismo de defensa por parte de V. cholerae es producir una fimbria correguladora por toxina (TCP). Se llama así porque su síntesis está modulada en paralelo a la toxina del cólera; esta es útil para que el patógeno colonice y sobreviva en el intestino delgado
.
Toxina del cólera
Subunidad A: Fracción monomérica enzimática.
Subunidad B: Fracción de unión pentamérica.

Estas dos proteínas (toxina del cólera y TCP) son reguladas por una tercera proteína llamada ToxR. Su función es modular la expresión de los genes que codifican factores de virulencia en respuesta  a señales del entorno por medio de una serie de proteínas reguladoras. Una vez que se ha ingerido una cantidad importante de V. cholerae, este llega al intestino, ahí sintetiza toxina del cólera
El pentámero B se une al gangliosido GM1 (receptor glucolipidico de la superficie de la membrana) de las células epiteliales para la toxina; liberando así la subunidad A al citosol por medio de esta unión. La subunidad A activada transfiere de manera irreversible la ADP-ribosa desde el dinucleotido de nicotinamida y adenina a la proteína de esta subunidad (componente regulador de la ciclasa de adenilato) que se une al trifosfato de guanosina (GTP). 
 
La proteína G ribosilada por difosfato modula el aumento de la actividad de la ciclasa de adenilato lo que provoca la acumulación intracelular de concentraciones elevadas de monofosfato de adenosina (AMP) cíclico. El AMP ciclico inhibe el mecanismo de entrada de sodio de las células de las vellosidades intestinales y acelera la salida de cloruro en las células de las criptas intestinales, haciendo que se acumule cloruro sódico en la luz intestinal.
El agua se mueve pasivamente para mantener la osmolaridad, se acumula un líquido isotónico en la luz del intestino. Cuando el volumen de dicho liquido supera la capacidad de resorción del resto del intestino, se produce una diarrea acuosa. Si no se sustituyen de manera suficiente los líquidos y los electrolitos perdidos, se llega a un estado de choque hipovolémico por consecuencia de la deshidratación persistente además de causar acidosis por la pérdida de bicarbonato.  Se cree que la toxina de cólera potencia la secreción intestinal por medio de prostaglandinas y los receptores de histamina nerviosos.

Manifestaciones Clínicas:
  • Diarrea acuosa, indolora y explosiva con comienzo repentino con volumen fecal mayor a 200 ml/kg en las primeras 24 horas
  • Heces en agua de arroz: líquido no bilioso, gris, ligeramente opaco, restos de moco, sin sangre y con olor ligeramente dulce
  • Sed (5% pérdida del peso corporal total)
  • Hipotensión postural, debilidad, taquicardia y disminución de turgencia cutánea (5 a 10% pérdida del peso corporal total).
  • Oliguria, pulsos débiles o ausentes, hundimiento de globos oculares, fruncimiento de la piel, somnololencia y coma (más de 10% de pérdida corporal total).
Diagnóstico:
  • Detección directa de Vibrio cholerae con microscopio de campo oscuro en preparaciones en fresco de heces; precisar serotipo por inmovilización con antisueros específicos.
  • Elevación de hematrocrito, leucositosis neutrofílica, incremento de urea y creatinina, descenso de bicarbonato, pH arterial bajo.
  • Cultivo en agar taurocolato-telurita-gelatina o en agar con tiosulfato-citrato-salesbiliares-sacarosa.
Tratamiento:

Grado de deshidratación y edad del paciente (peso)
Tratamiento
Ninguno o leve, pero con presencia de diarrea.
<2 años
50 - 100 ml de solución de rehidratación oral hasta un máximo de 0.5 L/día
2 - 9 años
100 - 200 ml de solución de rehidratación oral hasta un máximo de 1 L/día
≥10 años
200 - 300 ml de solución de rehidratación oral hasta un máximo de 2 L/día
Moderado.
<4 meses (<5kg)
200 – 400 ml de solución de rehidratación oral
4 - 11 meses (5 - <8kg)
400 – 600 ml de solución de rehidratación oral
12 - 23 meses (8 - <11kg)
600 – 800 ml de solución de rehidratación oral
2 – 4 años (11 - <16kg)
800 – 1200 ml de solución de rehidratación oral
5 – 14 años (16 - <30kg)
1200 a 2200 ml de solución de rehidratación oral
≥15 años (≥30kg)
2200 a 4000 ml de solución de rehidratación oral
Grave.
Todas las edades y todos los pesos
Sustitución con solución de Ringer con lactato por vía intra venosa: 100 ml/kg en el primer periodo de 3 horas (o el primer periodo de 6 h en niños <12 meses de vida);  un total de 200 ml/kg en las primeras 24 h; Ingerir solución de rehidratación oral hasta que el pulso se restablezca
Fármaco
Dosis adulto
Dosis pediátrica
Doxiciclina
300 mg/dosis única por vía oral
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Furazolidona
100 mg/4 veces al día durante 3 días por vía oral
1.5 mg/kg/4 veces al día/3 días por vía oral
Trimetroprim/Sulfametoxazol
1 comprimido de potencia doble/2 veces al día por 3 días
5 mg/kg/2 veces al día/3 días

Bibliografía:
  • Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J. Harrison Principios de Medicina Interna. 18va ed. McGraw-Hill. 2012.
  • Murray PR, Rosenthal KS, Pfaller MA. Microbiología Médica. 7ª ed. Elsevier. 2014
  • Kumate J, Gutiérrez G. Infectología Clínica.17va ed. Méndez Editores. 2013.
  • Porter RS, Kaplan JA. Manual Merck. 19na ed. Editorial Médica Panamericana. 2014.
Para más información consulte:

Importante

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