En México se hizo una encuesta nacional seroepidemiológica para estudiar la prevalencia de la infección y se encontró que el 66% de la población mexicana estaba infectada. A la edad de un año, el 20% de los infantes estaba infectado y a los 10 años el 50%> de los niños ya tenía la infección. La edad fue el factor de riesgo más fuerte para infección, seguido de bajo nivel de educación, bajo nivel socioeconómico y hacinamiento. La prevalencia fue similar en poblaciones urbanas y rurales.
Una vez adquirida, la infección persiste por años o aun por el resto de vida del huésped, a menos que se elimine por tratamiento antimicrobiano especifico contra H. pylori o administrado por otras causas. La mayor parte de los individuos infectados permanece sin síntomas y solo una proporción de 10 a 20%> presentara ulcera péptica y menos del 3%> desarrollara cáncer gástrico. Las posibles razones que expliquen porque solo una proporción de individuos colonizados desarrolla enfermedad serán discutidas más adelante. Se desconocen los mecanismos de transmisión; aunque hay evidencias epidemiológicas que sugieren como probables vías la fecal-oral, la oral-oral o la gastro-oral (por contacto con vomito de niños o pacientes infectados). Hasta la fecha no se ha identificado algún animal que funcione como reservorio aunque se ha aislado H. pylori en animales domésticos como gatos y borregos. También se ha identificado DNA de la bacteria en lagos y ríos.
Morfología: Helicobacter pylori es una bacteria Gram negativa curva o espiral. Mide 0.6 por 3.5 /μm; con 4 a 6 flagelos unipolares de aproximadamente
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| Helicobacter pylori |
Etiología: La bacteria Helicobacter pylori es un bacilo gramnegativo que habita en la mucosa gástrica. Una pequeña cantidad de bacterias se encuentran adheridas a la mucosa, algunas de ellas penetran en las células o en la mucosa, su distribución es únicamente local y no se han identificado de forma sistémica. Gracias a su estructura espiral y flagelos la H. pylori es móvil en el entorno mucoso del estómago. Para sobrevivir en un medio ácido como el del estómago produce una ureasa altamente expresada que cataliza la hidrolisis de la urea para generar amoniaco amortiguador. Es microaerofilo, es decir necesita cantidades pequeñas de oxígeno para proliferar. La publicación de algunas secuencias genómicas completas de H. pylori desde 1997 ha permitido el progreso significativo en los conocimientos de los aspectos biológicos del microorganismo.
Fisiopatología: La colonización por Helicobacter pylori induce una respuesta hística en el estómago, la gastritis superficial crónica donde se infiltran en la mucosa células mononucleares y polimorfonucleares. Este bacilo produce una respuesta persistente del sistema inmune estimulando la producción de anticuerpos locales y sistémicos, así como respuestas mediadas por células. Aunque estas resultan ineficaces en la erradicación del microorganismo. La mayor parte de los pacientes no presentan manifestaciones clínicas frente a esta infección, en el resto que si las presentan existe una combinación de factores como las diferencias de las cepas bacterianas, susceptibilidad del hospedador a la enfermedad y factores del entorno.
La isla cag es un grupo de genes que codifican un sistema de secreción bacteriana, por medio del cual una proteína específica, CagA, es translocada al interior de las células epiteliales. CagA afecta la transducción de señales de células del hospedador e induce cambios proliferativos, del citoesqueleto e inflamatorios; lo anterior deriva en un adenocarcinoma gástrico. El sistema de secreción también logra la translocación de componentes solubles de la pared de peptidoglucanos, al interior de las células del epitelio gástrico. Estos componentes son reconocidos por el receptor bacteriano Nod1 intracelular, que estimula una respuesta pro inflamatoria a base de citocinas, todo esto maximiza el efecto de la inflamación gástrica. Los pacientes con enfermedad ulcero péptica o adenocarcinoma gástrico tienen mayor probabilidad de ser colonizados por cepas que tienen cag que las personas sin las dos entidades patológicas.
Otras proteínas bacterianas que causan procesos patológicos son las adhesinas BabA y SabA y genes en los que aún no se determina un mecanismo de acción específico. Los polimorfismos genéticos (receptores tipo toll) presentes en los pacientes desencadenan una mayor activación de la respuesta inmunitaria innata. Los cofactores ambientales influyen en la patogenia. Factores secundarios agrava los mecanismos patógenos de las úlceras y adenocarcinomas gástricos en personas con infección por H. pylori como el tabaquismo, consumir alimentos con cantidades elevadas de cloruro de sodio, conservadores; por el contrario los alimentos con antioxidantes y vitamina C son benéficas en la protección de la mucosa gástrica.
La gastritis que se presenta de manera predominante en el antro muestra una relación con ulceras duodenales, mientras que la pangastritis o gastritis aguda quizá sea el antecedente de ulceras y adenocarcinoma gástricos. Esta diferencia podría explicar el hecho de que los pacientes con ulceras duodenales no tengan gran riesgo de presentar adenocarcinoma gástrico en etapas ulteriores de la vida, a pesar de estar colonizados por H. pylori. La inflamación inducida por H. pylori disminuye el número de células T que producen somatostatina, encargada de inhibir la liberación de gastrina, y así evitar la liberación de ácido en exceso. La mayor secreción de ácido contribuye a la formación de metaplasma gástrica, con lo que se intenta proteger la mucosa, esta es evidente en el duodeno. La metaplasma gástrica en el duodeno puede ser colonizada por H. pylori y producir inflamación y ulceras. La inflamación del cuerpo gástrico denota que produce menos acido (hipoclorhidria), a pesar de la hipergastrinemia. Generalmente las ulceras gástricas aparecen en la unión de la mucosa antral y la del cuerpo del estómago, mostrando inflamación parcial en esta área.
El cáncer gástrico surge por daño progresivo y persistente del DNA y la supervivencia de clones de células epiteliales anómalas. Se cree que el daño del DNA está causado por las especies reactivas de oxigeno y de nitrógeno producidas por células inflamatorias. El adenocarcinoma gástrico presenta cambios graduales como gastritis, atrofia gástrica, metaplasma de tipo entérico y displasia. Un segundo tipo difuso de adenocarcinoma gástrico puede surgir de manera directa al persistir una gastritis crónica.
Manifestaciones clínicas: Esencialmente todas las personas colonizadas por H. pylori tienen respuestas del tejido gástrico, pero menos del 15% termina por mostrar enfermedades que provienen de ulcera péptica, adenocarcinoma o linfoma gástrico. La proliferación de H. pylori tiene relación con la aparición de linfoma gástrico primario. Muchos linfomas de células B gástricos de baja gradación que nacen de MALT son inducidos por proliferación de células T, la que a su vez es inducida por la estimulación de antígeno de H. pylori. Las neoplasias estimuladas por este antígeno pueden mostrar regresión total o parcial después de erradicar el microorganismo. Muchos sujetos tienen manifestaciones de la porción superior del tubo digestivo, pero en la endoscopia de dicha zona los resultados son normales (dispepsia funcional o no ulcerosa).
La erradicación de H. pylori permite la curación sintomática moderada. Se ha prestado gran interés a la posible participación protectora de H. pylori contra la enfermedad por reflujo gastroesofágico, el esófago de Barrett y el adenocarcinoma esofágico y el cardias gástrico puesto que se existe una relación cronológica entre la prevalencia decreciente de colonización gástrica por H. pylori y una incidencia creciente de tales padecimientos y la prevalencia de colonización por H. pylori (en particular cepas proinflamatorias cagA+) es notablemente menor en personas con dichas enfermedades esofágicas que en sujetos testigo. El mecanismo que explica dicho efecto protector al parecer incluye la hipoclorhidria inducida por H. pylori.
Se cree esta bacteria puede ser el factor desencadenante inicial de la gastritis autoinmunitaria y de la anemia perniciosa y predisponga al paciente a la ferropenia, por medio de la perdida oculta de sangre, la hipoclorhidria con menor absorción de hierro o por ambos factores. Estudios recientes han señalado una relación inversa de H. pylori que posee cagA+ con asma infantil, rinitis alérgica primaveral y trastornos atípicos.
Diagnóstico:
Fisiopatología: La colonización por Helicobacter pylori induce una respuesta hística en el estómago, la gastritis superficial crónica donde se infiltran en la mucosa células mononucleares y polimorfonucleares. Este bacilo produce una respuesta persistente del sistema inmune estimulando la producción de anticuerpos locales y sistémicos, así como respuestas mediadas por células. Aunque estas resultan ineficaces en la erradicación del microorganismo. La mayor parte de los pacientes no presentan manifestaciones clínicas frente a esta infección, en el resto que si las presentan existe una combinación de factores como las diferencias de las cepas bacterianas, susceptibilidad del hospedador a la enfermedad y factores del entorno.
La isla cag es un grupo de genes que codifican un sistema de secreción bacteriana, por medio del cual una proteína específica, CagA, es translocada al interior de las células epiteliales. CagA afecta la transducción de señales de células del hospedador e induce cambios proliferativos, del citoesqueleto e inflamatorios; lo anterior deriva en un adenocarcinoma gástrico. El sistema de secreción también logra la translocación de componentes solubles de la pared de peptidoglucanos, al interior de las células del epitelio gástrico. Estos componentes son reconocidos por el receptor bacteriano Nod1 intracelular, que estimula una respuesta pro inflamatoria a base de citocinas, todo esto maximiza el efecto de la inflamación gástrica. Los pacientes con enfermedad ulcero péptica o adenocarcinoma gástrico tienen mayor probabilidad de ser colonizados por cepas que tienen cag que las personas sin las dos entidades patológicas.
Otras proteínas bacterianas que causan procesos patológicos son las adhesinas BabA y SabA y genes en los que aún no se determina un mecanismo de acción específico. Los polimorfismos genéticos (receptores tipo toll) presentes en los pacientes desencadenan una mayor activación de la respuesta inmunitaria innata. Los cofactores ambientales influyen en la patogenia. Factores secundarios agrava los mecanismos patógenos de las úlceras y adenocarcinomas gástricos en personas con infección por H. pylori como el tabaquismo, consumir alimentos con cantidades elevadas de cloruro de sodio, conservadores; por el contrario los alimentos con antioxidantes y vitamina C son benéficas en la protección de la mucosa gástrica.
La gastritis que se presenta de manera predominante en el antro muestra una relación con ulceras duodenales, mientras que la pangastritis o gastritis aguda quizá sea el antecedente de ulceras y adenocarcinoma gástricos. Esta diferencia podría explicar el hecho de que los pacientes con ulceras duodenales no tengan gran riesgo de presentar adenocarcinoma gástrico en etapas ulteriores de la vida, a pesar de estar colonizados por H. pylori. La inflamación inducida por H. pylori disminuye el número de células T que producen somatostatina, encargada de inhibir la liberación de gastrina, y así evitar la liberación de ácido en exceso. La mayor secreción de ácido contribuye a la formación de metaplasma gástrica, con lo que se intenta proteger la mucosa, esta es evidente en el duodeno. La metaplasma gástrica en el duodeno puede ser colonizada por H. pylori y producir inflamación y ulceras. La inflamación del cuerpo gástrico denota que produce menos acido (hipoclorhidria), a pesar de la hipergastrinemia. Generalmente las ulceras gástricas aparecen en la unión de la mucosa antral y la del cuerpo del estómago, mostrando inflamación parcial en esta área.
El cáncer gástrico surge por daño progresivo y persistente del DNA y la supervivencia de clones de células epiteliales anómalas. Se cree que el daño del DNA está causado por las especies reactivas de oxigeno y de nitrógeno producidas por células inflamatorias. El adenocarcinoma gástrico presenta cambios graduales como gastritis, atrofia gástrica, metaplasma de tipo entérico y displasia. Un segundo tipo difuso de adenocarcinoma gástrico puede surgir de manera directa al persistir una gastritis crónica.
Manifestaciones clínicas: Esencialmente todas las personas colonizadas por H. pylori tienen respuestas del tejido gástrico, pero menos del 15% termina por mostrar enfermedades que provienen de ulcera péptica, adenocarcinoma o linfoma gástrico. La proliferación de H. pylori tiene relación con la aparición de linfoma gástrico primario. Muchos linfomas de células B gástricos de baja gradación que nacen de MALT son inducidos por proliferación de células T, la que a su vez es inducida por la estimulación de antígeno de H. pylori. Las neoplasias estimuladas por este antígeno pueden mostrar regresión total o parcial después de erradicar el microorganismo. Muchos sujetos tienen manifestaciones de la porción superior del tubo digestivo, pero en la endoscopia de dicha zona los resultados son normales (dispepsia funcional o no ulcerosa).
La erradicación de H. pylori permite la curación sintomática moderada. Se ha prestado gran interés a la posible participación protectora de H. pylori contra la enfermedad por reflujo gastroesofágico, el esófago de Barrett y el adenocarcinoma esofágico y el cardias gástrico puesto que se existe una relación cronológica entre la prevalencia decreciente de colonización gástrica por H. pylori y una incidencia creciente de tales padecimientos y la prevalencia de colonización por H. pylori (en particular cepas proinflamatorias cagA+) es notablemente menor en personas con dichas enfermedades esofágicas que en sujetos testigo. El mecanismo que explica dicho efecto protector al parecer incluye la hipoclorhidria inducida por H. pylori.
Se cree esta bacteria puede ser el factor desencadenante inicial de la gastritis autoinmunitaria y de la anemia perniciosa y predisponga al paciente a la ferropenia, por medio de la perdida oculta de sangre, la hipoclorhidria con menor absorción de hierro o por ambos factores. Estudios recientes han señalado una relación inversa de H. pylori que posee cagA+ con asma infantil, rinitis alérgica primaveral y trastornos atípicos.
Diagnóstico:
Método con penetración corporal (obtención de muestra de biopsia por endoscopia.
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Método de ureasa en material de biopsia.
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Se colocan en un gel que contiene urea y un indicador, una muestra de tejido antral o dos muestras pequeñas del mismo tejido. La presencia de ureasa proveniente de H. pylori altera el pH y con ello se produce un cambio colorimétrico, perceptible en un rango de unos minutos a 24 h.
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Análisis histopatológico.
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El análisis histológico de las muestras de biopsia se tiñen un colorante especial como Giemsa modificado o argentico, que permita la visualización optima del microorganismo. Si se obtienen muestras del antro y el cuerpo gástricos para análisis histopatológico, entonces se obtiene información adicional, como el grado y las características de la inflamación, la atrofia, la metaplasia y la displasia.
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Cultivo.
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Una vez identificado el H. pylori en el cultivo, se puede confirmar su identidad por su aspecto típico con la tinción de Gramm y las reacciones positivas de oxidasa, catalasa y ureasa. También es posible precisar la susceptibilidad del microorganismo a los antibióticos.
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Sin penetración corporal.
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Pruebas serológicas.
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Miden concentraciones específicas de IgG en el suero por medio de una técnica de enzimoinmunoanálisis de adsorción o inmunotransferencia.
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Prueba marcada con 13C en el aliento.
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La persona bebe una solución de urea marcada con un isotopo no radiactivo (13C) y después sopla en el interior de un tubo. De existir ureasa de H. pylori, la urea es hidrolizada y se detecta en muestras de aliento del dióxido de carbono marcado.
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Prueba de antígeno en heces.
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Identificación de antígeno específico de la H. pylori en la materia fecal.
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Tratamiento:
Régimen (Duración)
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Fármaco 1
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Fármaco 2
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Fármaco 3
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Fármaco 4
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Régimen 1: OCM (7-14 días)
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Omeprazol (20mg/12h)
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Claritomicina (500mg/12h)
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Metronidazol (500mg/12h)
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Régimen 2: OCA
(7-14 días)
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Omeprazol (20mg/12h)
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Claritomicina (500mg/12h)
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Amoxicilina (1g/12h)
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Régimen 3: OBTM
(14 días)
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Omeprazol (20mg/12h)
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Subsalicilato de bismuto (2 comp/12h)
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Clorhidrato de tetraciclina (500mg/6h)
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Metronidazol (500mg/12h)
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Régimen 4: (5 días + 5 días)
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Omeprazol (20mg/12h)
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Amoxicilina (1g/6h)
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Omeprazol (20mg/12h)
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Claritomicina (500mg/12h)
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Tinidazol (500mg/12h)
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Régimen 5: OAL (10 días)
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Omeprazol (20mg/12h)
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Amoxicilina (1g/12h)
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Levofloxacina (500mg/6h)
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Bibliografía:
- Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J. Harrison Principios de Medicina Interna. 18va ed. McGraw-Hill. 2012.
- Kumate J, Gutiérrez G. Infectología Clínica.17va ed. Méndez Editores. 2013.
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