Shigella - Shigelosis

Definición: Bacteria, bacilo gramnegativo inmóvil.

• Plásmido de virulencia de 215 kb.

• Falta o alteración de las secuencias genómicas que codifican productos (lisina descarboxilasa)

• Genes que codifican la citotóxina de Shiga (Shigella dysenteriae)

Serogrupos:

A: Shigella dysenteriae

B: Shigella boydil

C: Shigella flexneri

D: Shigella sonnei

Epidemiología: Vía de transmisión fecal – oral en la fase aguda de la enfermedad y a través de la ingestión de agua y alimentos contaminados. Las moscas funcionan como transmisores de Shigella. En ocasiones la bacteria de transmite por contacto sexual. Las condiciones higiénicas y socioeconómicas deficientes condicionan la incidencia de Shigelosis en la población. Siendo Shigella dysenteriae la de mayor prevalencia. Con un pico más alto de casos en niños y adultos jóvenes.

Patogenia: Debido a que Shigella no está capacitada para sobrevivir en el medio ambiente externo necesita transmitirse de manera directa por vía fecal – oral. Necesitándose solamente 100 CFU (Unidades Formadoras de Colonias) para causar patología. Uno de los mecanismo de defensa de Shigella en el estómago es la resistencia al pH bajo.

Tóxina de Shiga

Una vez instalada en el intestino delgado (predominantemente en el yeyuno), Shigella secreta una enterotóxina (ShET-1) y produce inflamación lo cual altera la resorción de agua y produce diarrea acuosa previo al síndrome disentérico. Cuando Shigella invade la mucosa se produce el síndrome disentérico caracterizado por evacuaciones sanguinolentas y mucopurulentas. Esta patogenia está dada por un plásmido de 214 Kb compuesto por 100 genes de los cuales 25 codifican un sistema de secreción tipo III que se inserta en la membrana de la célula del hospedador que sirve como enlace entre el citoplasma bacteriano y el citoplasma dela célula huésped para poder transmitir los efectores de Shigella. Siendo capaces de invadir las células del epitelio intestinal a través de las células M (translocación de células epiteliales especializadas en el folículo, relacionadas con los ganglios linfáticos del epitelio que recubre la mucosa intestinal), induciendo la apoptosis de los Macrofagos subepiteliales residentes. Una vez dentro del citoplasma de las células epiteliales intestinales los efectores de Shigella provocan alteraciones del citoesqueléto de las células huésped necesarias para dirigir la captación del microorganismo hacia las células epiteliales.

Cuando Shigella se encuentra a nivel intracelular ésta utiliza los componentes del citoesqueléto para desplazarse hacia la membrana de la célula infectada formando protusiones celulares que se comunican con las células vecinas; permitiendo la propagación de una bacteria a otra. Posteriormente las células epiteliales infectadas secretan citosinas que atraen células inmunitarias (principalmente leucocitos polimorfonucleares), incrementando el proceso inflamatorio y desestabilizando la barrera epitelial produciendo colitis aguda característica de la Shigelosis.

En el caso particular de la infección por Shigella dysenteriae se produce la citotoxina de Shiga (perteneciente al grupo de toxinas proteínicas A1 – B5) cuya subunidad B se une al receptor globotriaosilceramida en la superficie dela célula efectora y la subunidad catalítica A es internalizada por endocitosis mediada por el receptor, inhibiendo la síntesis proteínica al expresar la actividad de N-glucosidasa de RNA en el RNA 28S ribosómico. Determinando la inhibición de la unión de amino-acilo-tRNA a la subunidad ribosómica 60S inhibiendo la biosíntesis proteica celular.  Las toxinas de Shiga pueden entrar en la circulación sanguínea por medio de la circulación enteral e instalarse en las células del riñón provocando el Síndrome Hemolítico Urémico (HUS).

Manifestaciones clínicas: La Shigelosis se desarrolla en cuatro etapas de evolución: Incubación, diarrea acuosa, disentería y fase posinfecciosa.

Incubación: Dura de uno a cuatro días pero puede prolongarse hasta ocho días; caracterizado por fiebre transitoria, diarrea acuosa, malestar general y anorexia. El paciente presenta molestias abdominales poco intensas o cólicos dolorosos, diarrea, fiebre vómitos y tenesmo. Con temperaturas de 40 a 41°C en niños.

Disentería: Excreción ininterrumpida de cantidades pequeñas de heces mucupurulentas y sanguinolentas con mayor tenesmo y cólicos abdominales. En esta fase Shigella produce colitis aguda que afecta el colon distal y el recto con pérdida proteínica y con mucosa edematosa y hemorrágica con úlceras y pseudomembranas (colonoscopía).

Posinfecciosa: Incluye complicaciones precedidas por la Shigelosis principalmente en niños menores de 5 años con desnutrición y en pacientes que no presentan desnutrición se cree que los factores genéticos tienen relevancia como la deficiencia de Cinasa 4 vinculada con el receptor de Interleucina I (IRAK-4). Entre las que se incluyen deshidratación moderada o grave, diarrea no sanguinolenta, bacteremia, ausencia de fiebre, dolor abdominal a la palpación, prolapso rectal, convulsiones, delirio y coma.

Complicaciones intestinales	Megacolon tóxico, perforaciones intestinales y prolapso rectal.
Complicaciones metabólicas	Hipoglucemia, hiponatremia y deshidratación.

Megacolon tóxico: Consecuencia de la inflamación grave que se extiende a la capa de músculo de fibra lisa del colon causando parálisis y dilatación. El cuadro clínico incluye distención circunscrita o generalizada. En la radiografía de abdomen se observa dilatación intensa del colón transverso, signo de huella digital (fóvea) causado por edema inflamatorio de la mucosa y pérdida del perfil normal de haustras, acompañado de seudopolipos y en casos de perforación existirán datos de neumoperitoneo. Los factores que predisponen el Megacolon tóxico son la hipopotasemia y el uso de opioides, anticolinérgicos, Loperamida, semillas de Psylium y antidepresores.

Síndrome Urémico Hemolítico (HUS): El HUS es una anemia hemolítica no inmunitaria definida por una triada diagnóstica. Posterior a eventos diarreicos prolongados. Presencia de palidez, astenia, irritabilidad, hemorragia nasal, gingivorragia, oliguria y edema progresivo. 

Triada diagnóstica Síndrome Urémico Hemolítico
Datos	Características
Anemia hemolítica microangiopática	Concentraciones de hemoglibina menores a 80 gramos entre litro (<8g/100ml).
Trombocitopenia	<60,000/μl.
Insuficiencia renal aguda	Trombosis de los capilares glomerulares con elevación de creatinina.

Artritis reactiva: Aparece semanas o meses después de la infección por Shigella en pacientes con expresión de antígeno de histocompatibilidad HLA-B27. Incluye artritis, inflamación ocular y uretritis

Diagnóstico: Aislamiento e identificación del microorganismo patógeno en la heces.

Tratamiento:

Antibiótico	Dosis niños	Dosis adultos
Primera elección
Ciprofloxaciona	15 mg/kg/12 h por 3 días – Vía oral	500 mg/12 h por 3 días – Vía oral
Segunda elección
Pivmecilinam	20 mg/kg/6h por 5 días – Vía oral	100 mg/6h por 5 días – Vía oral
Ceftriaxona	50 – 100 mg/kg/ una vez al día por 2-5 días – Vía intramuscular	50 – 100 mg/kg/ una vez al día por 2-5 días – Vía intramuscular
Azitromizina	6 – 20 mg/kg/una vez al día por 1-5 días – Vía oral	1 – 1.5 mg/una vez al día por 1-5 días – Vía oral

Bibliografía:

• Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J. Harrison Principios de Medicina Interna. 18va ed. McGraw-Hill. 2012.

Para más información consulte:

http://www.facmed.unam.mx/