Factores de virulencia
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Factor
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Características
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Neumolisina
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Proteína citolítica /citotóxica que activa el complemento y estimula células proinflamatorias.
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Cápsula de polisacárido
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Acción antifagocítica, previene la fijación del complemento.
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Proteína A de la Superficie Neumocócica (PspA)
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Interfiere en el depósito del complemento; bloquea la vía alterna.
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Adquisición A de Hierro Neumocócico (PiaA) y Captación de Hierro (PiuA)
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Componentes de lipoproteína de transportadores de hierro; captación de hierro.
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Proteína C de la Superficie Neumocócica (Proteína A de Unión a Colina)
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Principal proteína de adhesión neumocócica.
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Proteína G de Unión a Colina (CbpG)
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Facilita la adhesión fragmentando la matriz extracelular de las células huésped.
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Antígeno A de la Superficie Neumocócica (PsaA)
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Lipoproteína de unión a metales (Zn y Mn).
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Proteasa IgA 1
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Degrada IgA 1 del huésped.
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Hialuronatoliasa (Hyal)
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Fragmenta el hialuronato y condroitín sulfato en la matriz extracelular.
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Fosforilcolina
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Se fija al receptor del factor activador plaquetario en las células epiteliales del ser humano.
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Autolisina
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Libera peptidoglucano, ácido teicoico, neumolisina y contenidos intracelulares durante la autolisis.
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Proteínas de Unión a Penicilina (PBP)
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Catalizan la polimerización de las cadenas de glicano y transpeptidación de las partes pentapeptídicas dentro de la estructura de peptidoglucano.
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Neuramidasa
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Facilita la adhesión de eliminar ácidos siálicos en los glucopéptidos del hospedador y mucina para exponer los sitios de unión.
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Enolasa
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Se une a la fibronectina en los tejidos del hospedador.
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Triada de Histidina (PhtA, B, D, E)
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Sin función identificada.
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Vellosidades
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Facilitan la adhesión en inhiben la fagocitosis.
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Epidemiología: Se aloja de manera intermitente en la nasofarínge del huésped y se transmite a través de gotitas respiratorias.
- Factores que predisponen la Enfermedad Neumocócica Invasora (IPD): Región geográfica, nivel socioeconómico, clima, grado de hacinamiento, contacto con enfermos.
- Vacuna: Vacuna conjugada de polisacárido – proteína contra NEUMOCOCO (PCV).
- Sepas con resistencia a Penicilina G, Cefotaxina, Ceftriaxona, Macrólidos.
- Grupos de riesgo: Menores de 5 años y mayores de 60 años.
- Incidencia en México: 170 000 al año.
- Tasa de moralidad en México: 11.72 muertes por cada 100 000 habitantes al 2004.
Microorganismos causantes de neumonía:
- VIRUS: Influenza (A, B), Parainfluenza (1, 2, 3), Adenovirus y Sincicial respiratorio.
- BACTERIAS: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Legionella.
- OTROS: Mycoplasma pneumoniae, Toxoplasma gondii, Histoplasma capsulatum, etcétera.
Patogenia: Neumococo coloniza la nasofarínge extendiéndose por medio de la circulación sanguínea a sitios lejanos (Encéfalo, articulaciones, huesos, cavidad peritoneal, etcétera) o a lugares cercanos como las mucosas originando otitis media o neumonía.
*Meningitis neumocócica: Diseminación hemática hacia el SNC.
El neumococo sobrevive en la nasofarínge dentro del moco secretado por las células epiteliales donde evade los factores inmunitarios locales como leucocitos y el sistema del complemento. Se producen anticuerpos IgG contra neumococo en respuesta a la colonización bacteriana.
La postinfección viral facilita la producción de citosinas que aumenta los factores de adhesión en el epitelio respiratorio lo que facilita la unión del neumococo por medio de diversas moléculas de adhesinas: PsaA, PspA, CbpA, PspC, Hyl, Neumolisina y neuramidasas. La adhesión al conjugarse con la inflamación producida por peptidoglucanos y ácido teicoico permiten la invasión de la mucosa de la nasofarínge estimulando la producción de citosinas proinflamatorias como Interleucina1 e Interleucina 6, Factor de Necrosis Tumoral (TNF) y activan el complemento por medio de la vía alterna; atrayendo así células polimorofnucleares generando una respuesta inflamatoria intensa.
Inmunidad del hospedador
Inmunidad INNATA: Moco, función esplénica, complemento, neutrófilos, macrófagos, reflejo de la tos, escalador mucociliar.
- *Preteína C reactiva: Se une a la fosforilación en la pared celular del neumococo e induce la activación del complemento y lisis bacteriana.
- *Receptor Tipo Toll 2: Reconoce ácido lipoteicoico y peptidoglucano de la pared celular de S. pneumoniae.
- *Cinasa 4 Humana Asociada al Receptor de Interleucina 1 (IRAK-4): Factor genético que predispone al paciente a enfermedad bacteriana por disminución de TLR.
Inmunidad ADQUIRIDA: Anticuerpos IgG séricos específicos contra el polisacárido capsular del neumococo. Principalmente acción de Linfocitos T CD4+.
Manifestaciones clínicas:
NEUMONÍA: Inicio repentino de tos y disnea acompañadas de fiebre, escalofríos y mialgias. Tos inicialmente no purulenta que evoluciona a purulenta y en ocasiones teñida de sangre. Dolor pleurítico y punzante.
- Exploración física: Taquipnea(>30 ventilaciones/minuto), taquicardia, hipotensión, fiebre, matidez a la percusión en las áreas del tórax con consolidación, estertores a la auscultación, expansión reducida antiálgica del tórax, respiración bronquial, frote pleural, cianosis e hipoxemia. En infantes se observa retracción de la pared torácica y aleteo nasal.
- Diagnóstico: Infiltrado en radiografía de tórax con consolidación lobar, segmentaria o en forma de placa; en ocasiones acompañada de derrame pleural pequeño o empiema. En niños se observa neumonía “redonda”: consolidación esférica. Hemocultivo positivo para neumococo. Leucocitosis polimorfonuclear (>15 000/ µl hasta 40 000/ µl). Anemia, hipoalbulinemia, hiponatremia y creatinina sérica elevada. Antígeno Urinario Neumocócico positivo. Tinción Gram y cultivo de esputo.
- Complicaciones:
*Neumonía neumococica en empiema: Líquido acumulado en el espacio pleural, se acompaña de fiebre y leucocitosis después de cuatro a cinco días de haber iniciado con terapia con antibióticos específicos contra neumococo.
*Derrames paraneumónicos: Respuesta inflamatoria con líquido pleural con pus y bacterias que necesitan drenaje intensivo y completo por medio de cánula.
MENINGITIS: Síndrome neumocócico primario. Se manifiesta como una infección piógena
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| Meningitis bacteriana |
Signos: Aspecto aséptico, estado de vigilia anormal, bradicardia e hipertensión intracraneal, signo de Kerning o Brudzinski o parálisis de los pares craneales III y VI.
- Diagnóstico: Examen de Líquido Cefalorraquídeo con evidencia de turbidez, proteínas elevadas, leucocitosis y glucosa reducida. Identificación específica de neumococo con tinción de Gram, antígeno o PCR. Hemocultivo positivo.
SÍNDROMES INVASORES: Bacteremia primaria, Osteomielitis, Artritis aséptica, Endocarditis, Pericarditis, Peritonitis y Síndrome Urémico Hemolítico.
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| Otitis Media Aguda |
SINDROMES NO INVASORES:
- Otitis media: Previa infección de vías respiratorias. Dolor intenso repentino, fiebre, hipoacusia, y acufenos. Membrana timpánica enrojecida, edematosa y abultada con movimiento reducido en la timpanografía.
- Sinusitis: Dolor facial, congestión, fiebre, tos nocturna persistente. El diagnóstico se basa en el aspirado y cultivo del material de los senos paranasales.
TRATAMIENTOS
TRATAMIENTO NEUMONÍA
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Fármaco
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Infecciones Menores
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Meningitis
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Penicilina
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50 000 U/Kg
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300 000 U/Kg
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*Otros fármacos: Ampicilina, Cefotaxima, Ceftriaxona, y Cefuroxina.
*Alergia a Penicilina: Macrólidos y Cefalosporinas.
TRATAMIENTO MENINGITIS
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Fármaco
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Dosis Adultos
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Dosis Niños
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Vancomicina
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30 – 60 mg/kg/día
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60 mg/kg/día
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Cefotaxima
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8 – 12 g/día/divididos en cuatro a 6 dosis
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225 a 300 mg/kg/día/una sola dosis
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Ceftriaxona
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4 g/día/en una dosis
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100 mg/kg/día/ en una dosis
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Rifampicina (Hipersensibilidad a B-lactámicos: Penicilinas y Cefalosporinas).
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600 mg/día/una dosis
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20 mg/una dosis
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*Combinaciónes:
Vancomicina + Cefotaxima
Vancomicina + Ceftriaxona
Vancomicina + Rifampicina
TRATAMIENTO INFECCIONES INVASORAS
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Fármaco
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Dosis niños.
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Penicilina G
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250 000 – 400 000 U/Kg/día (en dosis divididas entre 4 y 6 h)
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Cefotaxima
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75 – 100 mg/día (dosis con 8 horas de diferencia)
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Ceftriaxona
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50 – 75 mg/día (dosis 12 a 24 h de diferencia)
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Amoxicilina
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1 g/c 8h
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Levofloxacina
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500 – 750 mg/día/una sola dosis
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Moxifloxaciona
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400 mg/kg/día/una sola dosis
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Clindamicina
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600 – 1200 mg/día/ c 6 horas
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Azitromicina
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500 mg/día
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Claritromicina
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500 – 750 mg/día
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TRATAMIENTO OTITIS MEDIA AGUDA
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Fármaco
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Dosis
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Amoxicilina
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80 – 90 mg/kg/día
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Prevención:
- Vacuna con Polisacárido Capsular: Vacuna 23 Valente Polisacárido Neumocócico (PPV 23). Contiene 25µg de cada polisacárido capsular.
- Vacuna conjugada de polisacárido – proteína.
Bibliografía:
- Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J. Harrison Principios de Medicina Interna. 18va ed. McGraw-Hill. 2012.
- Kumate J, Gutiérrez G. Infectología Clínica.17va ed. Méndez Editores. 2013.
